trisomie 21

Question 1

trisomie 21

Answer 1

= syndrome de Down

maladie génétique liée à une aneuploïdie : présence d’un chromosome 21 surnuméraire

Question 2

aneuploïdie

Answer 2

anomalie du nombre de chromosomes dans une cellule

Question 3

confirmation diagnostique

Answer 3

caryotype sanguin

Question 4

épidémio

Answer 4

• anomalie chromosomique la plus fréquente en France

- 1/700 fœtus (fœtus avec un diagnostic anténatal et naissances)

Question 5

FdR

Answer 5

âge maternel

risque de 1/1 500 à l’âge de 20 ans, 1/1 000 à 30 ans, 1/150 à 38 ans, 1/50 à 42 ans.

Question 6

diagnostic anténatal de certitude

Answer 6

caryotype fœtal

Question 7

Eléments du dépistage anténatal

Answer 7

• calcul d’un risque combiné basé sur la mesure échographique de la clarté de la nuque, le dosage des marqueurs sériques maternels du 1er trimestre et l’âge maternel
• la réalisation de trois échographies à 12, 22 et 32 SA

Question 8

Modalités mesure de la clarté de la nuque

Answer 8

• dans une fenêtre temporelle précise : 11 SAet 13 SA + 6 jours
• càd longueur craniocaudale [LCC] comprise en 45 et 84 mm
• par un échographiste identifié au sein d’un réseau de périnatalité

Question 9

marqueurs dosés au 1er trimestre

Answer 9

• PAPP-A: protéine plasmatique placentaire de type A

- β-HCG: la fraction libre de la chaîne β de l’hormone chorionique gonadotrope

Question 10

score de Herman

Answer 10

• permettant d’évaluer la qualité de la mesure échographique de la clarté nucale
• doit être ≥ 4/9 pour que l’estimation du risque combiné soit fiable

Question 11

Quand propose-t-on un diagnostic anténatal ?

Answer 11

femmes enceintes ayant un risque ≥ 1/250 d’avoir un fœtus porteur de T21

Question 12

Si une patiente n’a pas pu bénéficier de ce dépistage au 1er trimestre de grossesse, elle peut bénéficier de…

Answer 12

dépistage séquentiel intégré du 2e trimestre

Question 13

Eléments du dépistage séquentiel intégré du 2e trimestre

Answer 13

• prise en compte de la clarté de la nuque du 1er trimestre et des dosages des marqueurs du 2e trimestre) ou seulement par le dosage de ces marqueurs (en l’absence de mesure disponible de clarté de la nuque)

Question 14

marqueurs dosés au 2e trimestre

Answer 14

β-HCG, l’α-fœtoprotéine (AFP), ± l’œstriol non conjugué

Question 15

échographie de 12 SA

Answer 15

• dite de datation
• mesure de la clarté de la nuque
• un hygroma colli (ou kystique) est fréquemment associée à une anomalie chromosomique fœtale

Question 16

hygroma colli

Answer 16

= hygroma du cou
malformation du système lymphatique cervical fœtal apparaissant comme une masse liquidienne rétro cervicale avec extension latérale symétrique

Question 17

échographie de 22 SA

Answer 17

dite de morphologie
- dépistage des signes associés non spécifiques (RCIU, fémur court), des malformations (canal atrioventriculaire, atrésie duodénale, anomalie rénale), des anomalies morphologiques (profil plat, hypoplasie des os propres du nez, extrémités trapues…)

Question 18

Indications de caryotype fœtal

Answer 18

– Remaniement chromosomique parental
– Antécédent d’un fœtus ou d’un enfant porteur d’une anomalie chromosomique
– Risque combiné du 1er trimestre évaluant le risque ≥ 1/250
– Dépistage séquentiel ou marqueurs sériques du 2e trimestre évaluant le risque ≥ 1/250
– Signes d’appel échographiques
( l’âge maternel n’en fait pas partie mais il entre dans le calcul du risque combiné)

Question 19

Modalités diagnostic anténatal

Answer 19

Trois méthodes de prélèvement sont possibles :

• la biopsie de trophoblaste (à partir de 11–12 SA)
• l’amniocentèse (à partir de 15–16 SA)
• la ponction de sang fœtal (à partir de 18 SA) (rare)

Question 20

Préalable indispensable au diagnostic anténatal

Answer 20

recueil du consentement éclairé écrit de la mère

Question 21

risques associés au diagnostic anténatal

Answer 21

risque de fausse couche iatrogène d’environ 1 % pour la biopsie de trophoblaste et 0,5 % pour l’amniocentèse

Question 22

Délai pour résultats de la biopsie de trophoblaste

Answer 22

• résultat d’examen direct (cellules du cytotrophoblaste se divisant spontanément) dans les jours suivant le prélèvement
• devra toujours être confirmé par le caryotype sur culture (cellules de l’axe mésenchymateux de la villosité) afin d’éliminer une mosaïque confinée au placenta ou un faux négatif

Question 23

Délai pour résultats de l’amniocentèse

Answer 23

varie en fonction du terme de la grossesse (culture plus difficile à obtenir en fin de grossesse), généralement de 2 à 3 semaines

Question 24

CaT si urgence diagnostique (grossesse très avancée)

Answer 24

réalisation d’une FISH (hybridation in situ en fluorescence) sur noyaux avec un résultat en quelques jours

Question 25

Limites de la FISH sur noyaux

Answer 25

ne précise pas le type de trisomie 21 (libre ou par translocation) et ne permet pas l’analyse de l’ensemble des chromosomes

Question 26

Une IMG peut être pratiquée si…

Answer 26

« s’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, sans limite de terme » (loi 2001)

Question 27

La demande d’IMG formulée par le couple est examinée par…

Answer 27

le comité pluridisciplinaire d’un centre de diagnostic prénatal agréé (CPDPN)

Question 28

Pour que la demande d’IMG soit acceptée, il faut que…

Answer 28

deux médecins appartenant au CPDPN signent une attestation d’autorisation d’IMG

Question 29

Diagnostic de T21 sur sang maternel

Answer 29

Les récents progrès en génétique moléculaire rendent maintenant possible le diagnostic de T21 sur sang maternel.
Le coût actuel de cet examen ne permet pas encore de proposer ce prélèvement à l’ensemble des femmes enceintes mais pourrait probablement se généraliser dans les années à venir.

Question 30

Tableau clinique

Answer 30

• aucun signe spécifique
• hypotonie marquée
• triade: dysmorphie, malformations, retards psychomoteur

Question 31

Dysmorphie craniofaciale

Answer 31

• microcéphalie, occiput plat, nuque courte large et plate avec excès de peau
• faciès lunaire (visage rond et aplati)
• petites oreilles rondes mal ourlées et bas implantées
• obliquité des fentes palpébrales en haut et en dehors (aspect mongoloïde), avec épicanthus et taches de Brushfield au niveau de l’iris ;
• hypoplasie des os propres du nez avec racine plate
• petite bouche, lèvres épaisses, macroglossie (+ protrusion de langue)

Question 32

épicanthus

Answer 32

repli de peau à l’angle interne de l’œil

Question 33

Dysmorphie du reste du corps

Answer 33

• mains larges et trapues
• doigts courts et hyperlaxes avec clinodactylie du 5e doigt liée à une brachymésophalangie
• pli palmaire transverse unique (ni constant ni spécifique)
• pieds larges et petits, avec espacement exagéré des deux premiers doigts (signe de la sandale)
• peau sèche et marbrée, anomalies de la pigmentation

Question 34

clinodactylie

Answer 34

déviation latérale des doigts ou des orteils, angulation excessive d’un doigt

Question 35

brachymésophalangie

Answer 35

phalange P2 courte

Question 36

Malformations cardiaques associées possibles

Answer 36

• canal atrioventriculaire (CAV)
• tétralogie de Fallot
• communication interventriculaire (CIV)
• communication interauriculaire (CIA)
• persistance du canal artériel

Question 37

Tétralogie de Fallot

Answer 37

caractérisée par quatre anomalies:

• CIV
• dextroposition de l’aorte
• sténose pulmonaire
• hypertrophie ventriculaire droite

Question 38

Malformations digestives

Answer 38

• atrésie duodénale

- imperforation anale

Question 39

Malformation oculaire

Answer 39

cataracte congénitale

Question 40

Malformation ostéoarticulaire

Answer 40

anomalies du bassin, pied-bot, scoliose

Question 41

malformations néphro-urinaires

Answer 41

hydronéphrose

Question 42

Retard psychomoteur

Answer 42

hypotonie néonatale puis retard des acquisitions psychomotrices atteignant la plupart des fonctions intellectuelles
sociabilité et affectivité conservées

Question 43

différentes formes cytogénétiques

Answer 43

• trisomie 21 libre, complète et homogène (95%)
• trisomie 21 par translocation robertsonienne ou réciproque (2%)
• trisomie 21 en mosaïque (2 %)
• trisomie 21 associée à une autre aneuploïdie (<1%)

Question 44

Trisomie 21 libre, complète et homogène

Answer 44

• libre : les 3 chromosomes 21 sont séparés
• complète : le chromosome 21 surnuméraire est entier
• homogène : toutes les cellules sont concernées

Question 45

Trisomie 21 par translocation robertsonienne

Answer 45

• translocation : le chromosome 21 surnuméraire est transloqué sur un autre chromosome
• robertsonienne : translocation totale sur un chromosome acrocentrique
• peut être héritée ou survenir de novo

Question 46

Trisomie 21 par translocation réciproque

Answer 46

• réciproque : en cas de translocation partielle sur un chromosome non acrocentrique
• peut être héritée ou survenir de novo

Question 47

espérance de vie

Answer 47

estimée à 49 ans en 2002 et continue de progresser

Question 48

Evolution du T21 au cours de sa vie

Answer 48

• la dysmorphie faciale se modifie
• le retard psychomoteur s’accentue.
• retard statural constant
• l’homme trisomique 21 est stérile
• vieillissement précoce et rapide
• des manifestations neurologiques et psychiatriques apparaissent

Question 49

Enquête paraclinique systématique en post-natal

Answer 49

• bilan hématologique (NFS)
• bilan thyroïdien (TSH, T3, T4)
• échographie cardiaque et rénale

Question 50

autres complications organiques de la T21

Answer 50

• retard statural et surcharge pondérale
• apnées du sommeil
• infections en particulier ORL (déficit de l’immunité humorale et cellulaire)
• instabilité atlanto-axoïdienne (hyperlaxité ligamentaire)
• maladies auto-immunes : hypo-/hyperthyroïdie, maladie cœliaque, diabète ;
• atteintes neurosensorielles : otite séreuse, cataracte, strabisme
• caries, maladie parodontale
• cancers : leucémie aiguë
• troubles neurologiques et psychiatriques : épilepsie en particulier syndrome de West, autisme, maladie d’Alzheimer.

Question 51

risque leucémie aiguë

Answer 51

× 20 par rapport à la population générale

Question 52

Indications du conseil génétique

Answer 52

couples ayant un risque accru d’avoir un fœtus T21:

• couples ayant (eu) un fœtus ou un enfant atteint de T21
• couples ayant un antécédent familial de T21

Question 53

Physiopath trisomie 21 libre

Answer 53

la survenue d’une T21 est due à une non-disjonction méiotique accidentelle

Question 54

risque de récurrence après T21 libre

Answer 54

• accidentel = théoriquement ne modifie pas le risque
• mais risque estimé à 1 %, en raison du risque de mosaïque germinale (présence de l’anomalie chromosomique dans une certaine proportion de gamètes)
• le risque n’est pas augmenté pour les apparentés

Question 55

CaT dans conseil génétique pour T21 par translocation

Answer 55

caryotypes des parents

• s’ils sont tous les 2 normaux: translocation de novo
• sinon translocation héritée

Question 56

Evaluation du risque de récurrence si T21 par translocation de novo

Answer 56

non augmenté

Question 57

Evaluation du risque de récurrence si T21 par translocation héritée

Answer 57

augmenté, surtout si héritée de la mère

Question 58

risque de récurrence chez les apparentés si T21 par translocation héritée

Answer 58

l’étude du caryotype est indiquée afin de savoir s’ils sont ou non porteurs de la translocation sous forme équilibrée, et s’ils ont eux-mêmes un risque de transmettre cette translocation sous forme déséquilibrée à leur descendance