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mucoviscidose Flashcards

1
Q

Epidémio

A

La plus fréquente des maladies génétiques autosomiques récessives létales dans la population caucasienne
1/4 500 naissances
hétérozygotes porteurs sains 1/30

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2
Q

CRCM

A

centre de ressources et de compétences pour la mucoviscidose

= centre spécialisé de suivi multidisciplinaire

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3
Q

Médiane de survie

A

50 ans

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4
Q

Gène responsable

A
  • mutation du gène CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator)
  • situé sur le bras long du chromosome 7
  • codant pour une protéine transmembranaire intervenant dans la régulation du transport transépithélial des ions chlorure (Cl−)
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5
Q

Physiopath

A
  • absence ou la dysfonction de la protéine CFTR
  • défaut du transport du Cl−
  • augmentation de la réabsorption de sel et d’eau
  • au niveau de l’épithélium bronchique, une réduction du liquide de surface bronchique
  • accumulation de sécrétions visqueuses et déshydratées touchant les glandes séreuses et les glandes à sécrétion muqueuse
  • obstruction de différents sites de l’organisme, notamment l’appareil respiratoire, le tube digestif et ses annexes (pancréas, voies biliaires et foie), les glandes sudoripares et le tractus génital
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6
Q

Mutations

A

+ de 2000 mutations identifiées, pouvant être homozygote ou hétérozygote composite (ie identiques ou différentes sur les 2 allèles)
la + fréquente en France: délétion du 508e acide aminé (phénylalanine) appelée F508del

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7
Q

Transmission

A

AR

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8
Q

Diagnostic à 3 moments différents

A
  • diagnostic anténatal ciblé
  • suite au dépistage néonatal généralisé
  • sur manifestations cliniques chez l’enfant
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9
Q

Indications au diagnostic anténatal

A
  • découverte de signes échographiques évocateurs dans le cadre d’une surveillance systématique anténatale
  • conseil génétique dans un contexte familial ou d’hétérozygotie connue
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10
Q

risques du diagnostic anténatal

A

Risque de fausse couche iatrogène de 0,5 % en cas d’amniocentèse, 1–2 % en cas de biopsie de trophoblaste

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11
Q

anomalies échographiques faisant évoquer le diagnostic

A
  • calcifications intestinales, hyperéchogénicité intestinale

- images évoquant une atrésie du grêle ou une péritonite méconiale

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12
Q

1er temps de la conduite diagnostique si anomalies échographiques

A

réaliser une étude génétique chez les deux parents, avec tracé de l’arbre généalogique et recherche de la mutation F508del, ainsi que des autres mutations habituelles (sur une trousse de 30 mutations)

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13
Q

Si les deux parents sont hétérozygotes

A

Risque élevé (1/4) d’atteinte fœtale. Le recours à une étude en biologie moléculaire peut être alors proposé chez le fœtus.

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14
Q

Si l’un des deux parents est hétérozygote pour une mutation courante

A

L’incertitude demeure quant à l’éventualité que l’autre soit porteur d’une mutation rare. Le recours à une étude par biologie moléculaire chez le fœtus est discuté avec les parents.

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15
Q

Si le fœtus n’est pas porteur de la mutation décelée chez l’un des deux parents

A

il est indemne

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16
Q

Si le fœtus est porteur de la mutation décelée chez l’un des deux parents

A

La crainte est qu’il soit également porteur d’une mutation rare hypothétiquement présente chez l’autre parent, et donc qu’il soit homozygote et malade.
Un séquençage complet du gène à la recherche d’autres mutations moins courantes est alors débuté ; mais sa réalisation est souvent difficile et longue

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17
Q

Indications de conseil génétique

A

Si le risque d’avoir un enfant atteint est de 1/4 :

  • antécédent de mucoviscidose chez un enfant du couple
  • situation d’hétérozygotie connue chez l’un des deux parents
  • (et parfois) couples ayant des apparentés proches avec enfant atteint
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18
Q

CaT antécédent de mucoviscidose chez un enfant du couple + mutations identifiées

A

Recherche des mutations chez le fœtus sur une biopsie de trophoblaste dès 12 SA

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19
Q

CaT antécédent de mucoviscidose chez un enfant du couple + mutations non identifiées

A

dosages biologiques (immunoenzymes intestinales, PAL et γGT, leucine aminopeptidase) par amniocentèse au terme de 18 SA -> arguments diagnostiques

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20
Q

Intérêt dépistage néonatal généralisé

A

La prise en charge précoce des manifestations pulmonaires et digestives de la mucoviscidose semble ralentir l’évolution de la maladie, et améliorer son pronostic en terme de survie.

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21
Q

Méthode dépistage néonatal

A
  • à partir du sang recueilli à 72 heures de vie sur papier buvard pour le test de Guthrie, après recueil du consentement signé des parents
  • dosage de la trypsine immunoréactive (TIR), enzyme pancréatique dont un taux élevé reflète une souffrance pancréatique
    + diagnostic moléculaire en cas de résultat élevé
    + CRCM: test de la sueur si au moins une mutation retrouvée
22
Q

CaT si dosage TIR élevé mais BM ne trouve pas de mutation

A

nouveau dosage de TIR prélevé à 3 semaines

Si toujours élevé: convoqué en CRCM pour test de la sueur

23
Q

Performances diagnostiques du test de dépistage néonatal

A
  • assez sensible mais peu spécifiqu: plus de 2 enfants sur 3 convoqués au CRCM suite à un dépistage positif n’ont pas la mucoviscidose.
  • Le taux de faux négatifs du dépistage (= proportion d’enfants avec mucoviscidose et non reconnus par le dépistage néonatal) est entre 3 et 3,5 %.
24
Q

Manifestations respiratoires et infectieuses dans la 1ère année de vie

A
  • bronchiolites récidivantes, bronchites “asthmatiformes”
  • encombrement bronchique persistant
    (chez 75% des nourrissons)
25
Q

Manifestations respiratoires et infectieuses chez l’enfant

A
  • toux chronique avec bronchorrhée permanente
  • exacerbations récurrentes
  • dilatations des bronches et complications
  • distension thoracique majeure, avec emphysème, risque de pneumothorax
  • insuffisance respiratoire chronique avec hypoxie nocturne puis diurne, dyspnée d’effort puis permanente, et se décompensant tardivement avec hypercapnie et hypertension pulmonaire
26
Q

Caractéristiques de la colonisation bactérienne

A
  • survient très tôt dans l’histoire naturelle de la maladie
  • premiers germes en cause: Haemophilus influenzae et S. aureus
  • colonisation à Pseudomonas aeruginosa = tournant évolutif péjoratif de la maladie
  • possibilité de survenue d’infections mycobactériennes (Mycobacterium abscessus ou avium), aspergillaires
27
Q

Primo-colonisation à P. aeruginosa

A

1er isolement de P. aeruginosa dans l’arbre bronchique, sans signes directs (signes cliniques) ou indirects (anticorps spécifiques) d’infection

28
Q

Colonisation chronique à P. aeruginosa

A

présence de P. aeruginosa dans l’arbre bronchique pendant au moins 6 mois, attestée par au moins 3 cultures positives à au moins 1 mois d’intervalle, sans signes directs d’infection

29
Q

Description des exacerbations

A

Périodes marquées par des expectorations mucopurulentes, pendant lesquelles la toux se majore, les crachats se modifient (augmentation du volume et de leur viscosité), la tolérance à l’effort diminue et l’appétit s’altère

30
Q

Manifestations digestives chez le nouveau-né

A
  • iléus méconial

- ictère cholestatique rétentionnel

31
Q

Clinique iléus méconial

A

syndrome occlusif, retard d’élimination du méconium

32
Q

Manifestations digestives chez le nourrisson et l’enfant

A
  • une insuffisance pancréatique exocrine
  • carences en vitamines liposolubles A, D, E, K et oligoéléments
  • atteinte hépatobiliaire (stéatose hépatique, lithiases biliaires, cirrhose biliaire multifocale)
  • RGO, prolapsus rectal, constipation ± épisodes de subocclusion répétés par obstruction distale du grêle
33
Q

Physiopath dénutrition

A

Inadéquation entre les besoins importants liés à l’hypercatabolisme en rapport avec l’infection, les pertes digestives liées à la maldigestion mal compensée, et des ingestas souvent insuffisants

34
Q

autres manifestations cliniques évocatrices (plus rares)

A
  • ORL : sinusite maxillaire, polypose nasale
  • endocriniennes : intolérance au sucre et DID
  • métaboliques : déshydratation aiguë hyponatrémique avec coups de chaleur
  • génitales : infécondité masculine par atrésie bilatérale des canaux déférents systématique chez le garçon, retard pubertaire, hypofertilité féminine
  • cardiaques : myocardiopathie non obstructive
35
Q

Test de la sueur

A
  • examen de confirmation diagnostique de référence
  • repose sur le syndrome de perte de sel au niveau de la glande sudoripare
  • dosage des chlorures sudoraux dans la sueur recueillie après stimulation galvanique indolore au niveau de l’avant-bras ou de la cuisse chez le jeune nourrisson
  • norme < 30 mmol/L de chlorure, pathologique > 60 mmol/L
  • diagnostic sur 2 examens positifs
36
Q

Confirmation diagnostique

A

test de la sueur

37
Q

Intérêt BM

A

déterminer le génotype chez le patient

38
Q

Evaluation du retentissement de la maladie

A
  • clinique
  • gaz du sang, saturation nocturne en O2
  • radiographie de thorax, scanner pulmonaire
  • EFR avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs
  • évaluation de la colonisation infectieuse: ECBC et dépistage aspergillose
  • évaluation du retentissement digestif et nutritionnel
  • âge osseux, ostéodensitométrie osseuse dès 8 ans
  • écho coeur
39
Q

Aspect scannographique

A

syndrome bronchique, dilatations des bronches, atélectasies, opacités micro- et macronodulaires, impactions mucoïdes, adénopathies médiastinales

40
Q

Indications scann

A

Si besoin, et de façon systématique tous les 5 ans

41
Q

Indications ECBC

A

au mieux tous les 3 mois et avant toute antibiothérapie pour exacerbation

42
Q

dépistage d’une aspergillose bronchopulmonaire allergique

A

Sérologie aspergillaire, IgE totales et spécifiques aspergillaires

43
Q

Évaluation du retentissement digestif et nutritionnel

A
  • NFS, albuminémie, IGF1
  • TP, transaminases, γGT, échographie hépatopancréatique
  • glycémie ± hyperglycémie provoquée par voie orale (après l’âge de 10 ans)
  • stéatorrhée si prise pondérale non satisfaisante
  • vitamines liposolubles, surtout la vitamine D (25[OH]D3).
44
Q

Intérêt écho coeur

A

Dépister d’exceptionnelles myocardiopathies et surtout réaliser une surveillance en cas de chambre implantable

45
Q

Suivi d’un enfant ayant la muco

A

consultation tous les 3 mois et évaluation paraclinique annuelle

46
Q

PeC respiratoire

A
  • diminution de l’encombrement par kinésithérapie respiratoire, systématique, souvent précédée d’aérosols de mucolytiques comme la rhDNase (Pulmozyme®)
  • recommandations pour une bonne qualité de l’environnement respiratoire
  • poursuite d’une activité physique
  • oxygénothérapie de longue durée (nocturne ou continue) si IRC +/- VNI si hypercapnie > 55 mmHg
    +/- transplantation pulmonaire
47
Q

Prise en charge anti-infectieuse

A
  • adaptée aux germes isolés sur l’ECBC
  • cures antibiotiques 2-3 semaines orales/inhalées/IV
  • calendrier vaccinal + vaccinations ciblées (grippe, pneumocoque, hépatite A, varicelle)
48
Q

Prise en charge digestive

A
  • opothérapie pancréatique

- acide ursodésoxycholique (Ursolvan®)

49
Q

opothérapie pancréatique

A

Compensation de l’insuffisance pancréatique exocrine par des extraits pancréatiques gastroprotégés. Les gélules de pancréatine (Créon®) doivent être prises en début de repas.

50
Q

Prise en charge nutritionnelle

A
  • régime hypercalorique (120–150 % du régime recommandé pour un enfant sain) -> consultation diététichien, nutrition entérale si défaillance nutritionnelle
  • supplémentation en vitamines liposolubles (vitamines A, E, D et K)
  • compléments en sodium (notamment en cas de forte chaleur)
    Le lait a un apport protidique et sodé insuffisant
    -> apporter du sel de manière systématique chez le nourrisson avant la diversification (environ 2 mq/kg/j en plus du lait)
    -> proposer à boire systématiquement des solutions de réhydratation
51
Q

Autres mesures

A
  • aide d’associations
  • ALD
  • mise en place d’un PAI
  • éducation thérapeutique

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