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Ped > choc septique > Flashcards

choc septique Flashcards

1
Q

dysoxie

A

inadéquation entre les besoins et les apports cellulaires en oxygène

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2
Q

continuum menant au choc septique

A
  • effraction d’une structure normalement stérile par un organisme pathogène (bactérie, parasite, virus, champignon)
  • bactériémie
  • syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)
  • sepsis
  • choc septique
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3
Q

bactériémie def

A

présence d’une bactérie viable dans le sang circulant, authentifiée par des hémocultures positives
(//) parasitémie, virémie, fongémie

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4
Q

SRIS

A

présence d’au moins 2 des critères suivants, incluant au minimum température ou leucocytose

  • température > 38,5 °C ou < 36 °C
  • FC > 2 DS pour l’âge ou bradycardie (âge < 1 an)
  • FR > 2 DS pour l’âge ou nécessité de ventilation mécanique
  • leucocytose > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3
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5
Q

Seuil tachycardie selon l’âge

A

< 1 an: > 180/min
2-5 ans: > 140/min
6-12 ans: > 130/min
13-18: > 110/min

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6
Q

Seuil bradycardie selon l’âge

A

1j-1m <100/min

1m-1an: <90/min

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7
Q

Seuil hypotension selon l’âge

A 
1j-1s:         < 65 mmHg
1s-1m:       < 75 mmHg		
1m-5ans:  < 100 mmHg
6-12 ans:  < 105 mmHg		
13-18 ans: < 117 mmHg
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8
Q

Valeurs pathologiques de leucocytes selon l’âge

A 
1j-1s:         > 34
1s-1m:       > 19,5 ou < 5 	
1m-1 an:    > 17,5 ou < 5
2-5 ans:   > 15,5 ou < 6
6-12 ans:  > 13,5 ou < 4,5	
13-18 ans: > 11 ou < 4,5
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9
Q

sepsis

A

existence d’un SRIS associé à une infection, qu’elle soit prouvée ou uniquement suspectée

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10
Q

SRIS non infectieux

A

pancréatites aiguës, certaines maladies inflammatoires, chez les grands brûlés

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11
Q

sepsis grave

A

sepsis avec une défaillance cardiovasculaire ou un SDRA, ou au moins 2 autres défaillances d’organe

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12
Q

choc septique

A

sepsis associé à une défaillance cardiovasculaire, c’est-à-dire la persistance après 40 mL/kg de remplissage vasculaire réalisé sur 1 heure d’une hypotension, ou du besoin de drogues vasoactives, ou de 2 signes d’hypoperfusion parmi: acidose métabolique, diurèse < 0,5 mL/kg/h, différence température centrale/cutanée > 3 °C

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13
Q

mortalité du choc septique de l’enfant

A

15-25%

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14
Q

Principaux sites d’infection par ordre de fréquence décroissante

A
  • l’arbre bronchopulmonaire (pneumopathie infectieuse)
  • le sang (bactériémie)
  • l’arbre urinaire (pyélonéphrite aiguë)
  • l’abdomen (péritonite)
  • les tissus mous (dermohypodermites et fasciites nécrosantes)
  • le système nerveux central (encéphalite, méningite)
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15
Q

Principaux germes 0-6 sem

A

streptocoque du groupe B
E. coli
Listeria monocytogenes

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16
Q

Principaux germes 3 mois-2 ans

A

Streptococcus pneumoniae
Neisseiria meningitidis
Haemophilus influenzae b

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17
Q

Principaux foyers infectieux 3 mois-2 ans

A

bronchopulmonaires et neuroméningés, parfois après un point de départ ORL

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18
Q

pic épidémiologique du purpura fulminans

A

3 mois-2 ans

15-20 ans

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19
Q

Principaux germes > 2 anq

A 
Streptococcus pneumoniae
Neisseiria meningitidis
différentes entérobactéries
Staphylococcus aureus
Streptoccocus β-hémolytique du groupe A
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20
Q

chocs toxiniques: germes en cause

A

Staphylococcus aureus et Streptoccocus β-hémolytique du groupe A

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21
Q

vasoplégie def

A

pression artérielle diastolique effondrée, inférieure à la moitié de la pression artérielle systolique

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22
Q

chocs toxiniques: points de départ

A

souvent pulmonaire (pleuropneumopathie) ou cutané (par exemple dermohypodermite nécrosante surinfectant une varicelle)

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23
Q

chocs toxiniques: clinique

A

forme particulière du choc septique, associant une érythrose diffuse à une très grande vasoplégie aggravée par une importante hypovolémie par pertes liquidiennes abondantes (fièvre élevée, diarrhée et vomissements abondants)

24
Q

Physiopath choc septique

A
  • liée à une réponse anti-inflammatoire trop importante au regard du foyer infectieux initial et de la stimulation inflammatoire localisée.
  • réponse rapidement systémique et non plus localisée au seul foyer infectieux
  • stimule la cascade de l’hémostase: coagulation intravasculaire disséminée et modification des qualités de la microcirculation, et donc de l’extraction d’oxygène
  • cette carence énergétique cellulaire si elle se prolonge conduit à des lésions tissulaires irréversibles et à la défaillance multiviscérale
25
Q

diagnostic de choc septique

A

clinique

26
Q

signes précurseurs du choc septique

A

douleurs musculaires des jambes, refus de la marche

27
Q

Signes hémodynamiques

A
  • tachycardie (toujours très élevée si choc septique)
  • TRC ≥ 3 s, marbrures et extrémités froides
  • pouls périphériques mal perçus
  • pâleur souvent importante
  • hypotension artérielle (non obligatoire)
  • anurie (marqueur de l’efficacité des ttt)
28
Q

Physiopath vasoconstriction périphérique

A

vasoconstriction périphérique réactionnelle tentant de préserver la perfusion des organes nobles (cerveau, cœur, foie)

29
Q

TRC dans le choc toxinique

A

immédiat en raison de la vasoplégie

30
Q

Modalités palpation des pouls

A

la palpation des pouls tibial postérieur ou pédieux, radial (brachial chez le nourrisson d’âge < 1 an) doit être systématique, permettant de confirmer l’altération hémodynamique lors de la prise en charge mais aussi d’évaluer la réponse thérapeutique en surveillant leur réapparition

31
Q

Pouls périphériques dans le choc toxinique

A

plutôt bondissants en raison de la différentielle systolodiastolique augmentée, avec résistances vasculaires systémiques basses et hyperdébit cardiaque

32
Q

Physiopath paleur

A

acidose métabolique liée à la dysoxie

33
Q

Hypotension artérielle chez l’enfant

A
  • retardée / absente

- sa survenue signe un « état de choc décompensé », c’est-à-dire plus avancé et donc plus sévère

34
Q

Physiopath anurie

A

par atteinte prérénale: hypovolémie et hypotension artérielle

35
Q

Intérêt surveillance de la diurèse

A
  • anurie difficile à mettre en évidence dans les premières heures
  • reprise de la diurèse marqueur intéressant de l’efficacité des traitements
36
Q

Signes respiratoires

A
  • tachypnée, qui tente de compenser l’acidose métabolique

- pauses respiratoires, épuisement respiratoire

37
Q

Signes neurologiques

A
  • irritabilité, agitation
  • léthargie voire coma (signes de bas débit cérébral)
    l’altération neurologique est l’un des premiers signes à disparaître en cas d’efficacité thérapeutique
38
Q

Examens biologiques utiles

A
  • glycémie capillaire puis plasmatique
  • numération-formule sanguine
  • bilan d’hémostase (CIVD?)
  • ionogramme sanguin
  • urée et créatinine plasmatiques
  • gaz du sang avec lactatémie
  • CRP, voire PCT (si < 12h ou PNA)
39
Q

hypoglycémie

A
  • recherche par glycémie capillaire à l’admission puis plasmatique
  • facteur de très mauvais pronostic chez l’enfant, en particulier chez le nourrisson
40
Q

Signes à rechercher au iono

A
  • hypo- ou hypernatrémie en cas de déshydratation aiguë

- hyperkaliémie en cas d’insuffisance rénale aiguë

41
Q

Signes sur GDS

A

acidose métabolique plus ou moins compensée avec lactate plasmatique augmenté

42
Q

Examens bactériologiques

A

Systématiques et orientés selon la clinique:

  • hémocultures, PCR, antigénémie
  • ECBU dès la récupération d’une diurèse
  • coprocultures
  • examen du LCR différé
  • selon le point d’appel : prélèvement intrapéritonéal lors du passage au bloc opératoire, lésion cutanée, écouvillonnage du point d’insertion d’un cathéter central…
43
Q

Modalités de l’examen du LCR

A

PL formellement contre-indiquée chez un enfant en état de choc
l’antibiothérapie probabiliste sera initiée à doses méningées et la ponction lombaire différée

44
Q

Imagerie

A
  • radiographie du thorax: recherche d’un foyer infectieux, très fréquente réduction de l’index cardiothoracique confirmant l’importance de la composante hypovolémique de l’état de choc septique
  • échographie cardiaque dès l’admission en réanimation si nécessité de drogues vasoactives
45
Q

Indication de l’échographie cardiaque

A

si nécessité de drogues vasoactives

46
Q

cause d’une réduction de l’index thoracique à la radio

A

importante composante hypovolémique de l’état de choc septique

47
Q

Confirmation bactériémie par HC

A
  • tableau clinique concordant
  • positivité au même germe sur plusieurs prélèvements réalisés à des moments et des endroits différents
  • nature du germe mis en évidence: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, entérobactéries, pseudomonas, Streptococcus pneumoniae, différentes espèces de Candida
48
Q

Modalités prélèvement HC

A
  • pendant pic fébrile ou frissons si possible
  • de 1 mL (poids < 2,5 kg) à 5 mL (âge > 10 ans)
  • si possible plusieurs fois à plusieurs heures d’intervalle (min 2 si possible)
  • sur un flacon aérobie (avant tout) et un flacon anaérobie, qu’on transporte au plus vite au laboratoire à température ambiante
49
Q

CaT suspicion de bactériémie ayant comme point de départ un cathéter central

A

On prélève au mieux 4 hémocultures (2 sur le cathéter et 2 en périphérie, associant une hémoculture quantitative à une hémoculture qualitative) ou, si le poids de l’enfant ne le permet pas, seulement 2 hémocultures (1 sur le cathéter central et 1 en même temps en périphérie) afin d’identifier le cathéter central comme origine de la bactériémie

50
Q

Mesures thérapeutiques immédiates

A
  • scope
  • O2 au MHC
  • 2 VVP ou 1 VIO
  • remplissage vasculaire : NaCl 0,9 % 20 mL/kg (sans dépasser 500 mL) à renouveler 3 fois maximum
  • C3G IV +/- vancomycine +/- aminoside
  • surveillance diurèse et Glasgow
51
Q

Indications voie intra-osseuse

A

à privilégier chez le nourrisson et le petit enfant en raison des difficultés de mise en place de voies d’abord

52
Q

Valeurs de PAM – objectifs d’efficacité thérapeutique selon l’âge

A 
1 jour	        > 35
1 jour–1 mois	> 45
1 mois–2 ans	> 50
2–10 ans	        > 60
> 10 ans	        > 65
53
Q

critère reprise diurèse

A

valeur attendue supérieure à 1 mL/kg/h

54
Q

Répétition des examens bio

A

toutes les 2-4h pour s’assurer de leur amélioration

55
Q

Prise en charge thérapeutique secondaire

A

(échec des premières mesures)

  • réanimation pédiatrique
  • noradrénaline ou dopamine, dose dépendant des objectifs tensionnels
  • écho-doppler
56
Q

Évaluation de l’efficacité du traitement

A

récupération successive de l’état de conscience, la baisse de la fréquence cardiaque, la récupération d’une pression artérielle attendue pour l’âge, la reprise de la diurèse
vérifier l’absence d’insuffisance myocardiaque au décours du choc

Ped (109 decks)

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