Questões Vol 3 - Climatério, Incontinência urinária, Distopia genital Flashcards
1 – Mulher de 77 anos de idade, refere desconforto vaginal há 10 anos que vem piorando progressivamente. É 3G, 3P normais, menopausa aos 50 anos; nunca usou terapia hormonal, não refere cirurgias anteriores. No exame físico, observa-se mucosa vaginal pálida, com áreas escoriadas. A avaliação do prolapso genital mostrou o seguinte: A paciente tem indicação de:
a) Estrogênio tópico local.
b) Correção cirúrgica do prolapso de parede vaginal anterior.
c) Histerectomia vaginal com encurtamento de paramétrios.
d) Avaliação urodinâmica com correção do prolapso antes de indicar o tratamento.
e) Antimicrobiano em forma de creme tópico.
A questão descreve uma paciente de 77 anos de idade, referindo desconforto vaginal há 10 anos, que vem piorando progressivamente. Na história clínica, ela refere menopausa aos 50 anos e nunca usou terapia hormonal. No exame físico, observa-se mucosa vaginal pálida, com áreas escoriadas e o exame ginecológico evidenciou POP-Q sem qualquer distopia significativa (Aa -2 / Ap -3 / Ba -2 / Bp -3 / C -6 / CVT -8). O quadro clínico descrito é compatível com atrofia genital devido ao hipoestrogenismo característico da pós-menopausa. O tratamento com reposição estrogênica resulta em uma melhora dramática dos sintomas. Esta pode ser feita via sistêmica ou local, sendo esta última mais eficaz e com menor efeito colateral. Não há indicação de tratamento cirúrgico, de realizar urodinâmica ou de iniciar antibioticoterapia.
Resposta: letra A.
2 – Paciente de 45 anos de idade, 4G, 4P, partos normais, refere perda de urina há 3 anos. A perda é praticamente contínua, e melhora ao se deitar. Refere que quando faz algum esforço, a perda se acentua, porém há perda mesmo sem esforço nenhum. Tem antecedente de histerectomia por mioma há 3 anos. Usa 5 a 6 absorventes por dia por perda de urina. Ao exame, apresenta importante dermatite perineal compatível com dermatite amoniacal, mas não se identifica perda de urina aos esforços solicitados. Vagina em fundo cego, com conteúdo líquido em seu interior. Nota-se cistocele moderada, retocele discreta e rotura perineal.
A principal suspeita diagnóstica nesse caso é de:
a) Incontinência urinária de esforço por hipermobilidade do colo vesical.
b) Incontinência urinária de esforço por defeito esfincteriano.
c) Fístula vesicovaginal.
d) Bexiga hiperativa.
e) Incontinência urinária por transbordamento.
A questão aborda uma paciente de 45 anos, com antecedente de 4 partos vaginais e histerectomia há 3 anos que refere perda de urina desde a mesma época, de forma praticamente contínua e que melhora apenas ao se deitar. Há aumento da perda urinária com o esforço, mas o evento não ocorre apenas neste momento, como na incontinência de esforço. Ao exame físico, apresenta dermatite amoniacal, típica de paciente com perda urinária frequente, e não é visualizada a perda urinária aos esforços. O exame especular demonstra vagina em fundo cego com conteúdo líquido, o que é fundamental para pensarmos, junto com a história de histerectomia e de perda urinária contínua, que houve formação de fístula vesicovaginal. O diagnóstico de fístula vesicovaginal inicia-se com a anamnese, quando a principal queixa é a perda involuntária de urina associada à ausência de desejo miccional e normalmente há antecedentes cirúrgicos importantes, já que elas são mais comumente encontradas após histerectomias abdominais ou partos traumáticos. No exame físico, o exame especular confirma a saída da secreção sugestiva de urina e o teste com corantes (azul de metileno intravesical ou cloridrato de fenazopiridina oral) confirma o diagnóstico. Se o tampão vaginal se cora de azul, a presença de fístula vesicovaginal é confirmada. No entanto, se o tampão não se cora, a presença de fístula ureterovaginal deve ser aventada. Vale lembrar que, na incontinência urinária de esforço, assim como na bexiga hiperativa e incontinência por transbordamento, a perda de urina não é contínua e estas condições não cursam com presença de urina na vagina.
Resposta: letra C.
3 – Paciente de 53 anos foi submetida à histerectomia total por mioma uterino, com preservação dos anexos, há 10 anos. Há 6 meses, queixa-se de fogachos várias vezes ao dia, irritabilidade e insônia. O exame ginecológico foi normal. Sua pressão arterial medida na consulta foi de 125 x 80 mmHg e não há nenhum antecedente clínico importante. A mamografia solicitada revelou pelo sistema BI-RADS BR 2. Quer fazer tratamento para sua sintomatologia climatérica.
A melhor conduta é prescrever:
a) Estrogênio.
b) Estrogênios transdérmicos com progestogênio na forma de implante subdérmico.
c) Terapia hormonal combinada oral estroprogestativa.
d) Antidepressivos tricíclicos.
e) Estrogênios na forma de cremes vaginais e progesterona por via oral.
A questão descreve uma paciente de 53 anos que foi submetida à histerectomia total por mioma uterino, com preservação dos anexos, há 10 anos. Há 6 meses, queixa-se de fogachos várias vezes ao dia, irritabilidade e insônia. O exame ginecológico foi normal. Sua pressão arterial medida na consulta foi de 125 x 80 mmHg, e não há nenhum antecedente clínico importante. A mamografia solicitada revelou pelo sistema BI-RADS BR 2. Assim, percebemos que não há contraindicação clínica à Terapia de Reposição Hormonal (TRH). Os fogachos são a indicação mais comum de início da TRH. Como a paciente da questão não possui útero (relato de histerectomia prévia), não é necessário acrescentar a progesterona. A adição da progesterona à terapia estrogênica tem como objetivo promover a proteção endometrial, sem interferir nos benefícios estrogênicos. Ela estaria indicada em pacientes não histerectomizadas ou naquelas pacientes em que foi realizada histerectomia por doença estrogênio dependente (endometriose).
Resposta: letra A.
4 – Mulher de 52 anos, hipertensa, menopausada há 3 anos, com sintomas vasomotores intensos, procura orientação médica a respeito do uso de TH.
Qual seria a melhor alternativa?
a) A via não oral é de preferência na TH em pacientes com hipertensão.
b) A Hipertensão (HAS) é contraindicação à TH.
c) A via de administração não interfere na escolha da TH.
d) A ação endotelial do estrogênio é prejudicial à hipertensão.
Questão sobre climatério que descreve o caso de uma mulher de 52 anos, hipertensa, que apresenta sintomas vasomotores importantes e gostaria de saber sobre a Terapia Hormonal (TH). Em pacientes com hipertensão, a terapia hormonal deve ser preferencialmente por via parenteral, visto que pode haver piora da pressão arterial com a administração oral do estrogênio por estimular o sistema renina-angiotensina-aldosterona. A letra A está correta e as letras C e D estão incorretas. Pacientes hipertensas podem utilizar TH, mas devem ser acompanhadas com maior frequência (contraindicação relativa). Entretanto, o Consenso Brasileiro de Terapia Hormonal da Menopausa não considera mais a hipertensão arterial como uma contraindicação, mesmo que relativa, ao uso da TH. A letra B está incorreta.
Resposta: letra A.
5– Qual morbidade está associada com menor incidência de fogachos na pós-menopausa?
a) Hipertensão arterial.
b) Obesidade.
c) Diabetes mellitus.
d) Osteoporose.
Os fogachos são alterações vasomotoras e acontecem em aproximadamente 75 a 85% das pacientes na pós-menopausa. É o distúrbio mais comum associado às alterações hormonais da menopausa, associado ao aumento da frequência e intensidade dos pulsos de secreção de GnRH pelo hipotálamo em resposta à queda dos níveis séricos de estrogênio. Nas pacientes obesas, há importante conversão periférica de androgênios em estrogênio através da enzima aromatase presente no tecido gorduroso, o que resulta em uma maior concentração de estrogênios circulantes e menor incidência de fogacho neste grupo.
Resposta: letra B.
6 – Mulher de 72 anos de idade queixa-se de perda de urina toda vez que espirra há 5 anos, que vem piorando progressivamente. É 3g, 3p, partos normais, menopausa aos 51 anos. O estadiamento de prolapso genital foi: Aa = -3; Ap = -3; C = -5; D = -7; Ba = -1; Bp = 0. O comprimento vaginal é de 7 cm. No estudo urodinâmico observou-se fluxo urinário normal, capacidade vesical máxima de 350 ml, pressão de perda de 96 cmH2O.
Os diagnósticos são de incontinência urinária:
a) De esforço por hipermobilidade e retocele.
b) De esforço por defeito esfincteriano e cistocele.
c) Mista e prolapso uterino.
d) Por bexiga hiperativa e cistocele.
A questão nos apresenta uma paciente de 72 anos queixando-se de perda urinária aos esforços, com urodinâmica evidenciando uma Pressão de Perda (PP) de 96 cmH2O. Vamos lembrar que PP menor que 60 cmH2O sugere incontinência urinária de esforço por provável defeito esfincteriano intrínseco, enquanto que a PP maior que 90 cmH2O sugere hipermobilidade do colo vesical. Portanto, como a paciente apresenta uma pressão de perda de 96 cmH2O, trata-se de incontinência urinária de esforço por hipermobilidade do colo vesical (letras B, C e D incorretas). Em relação à distopia, pela classificação do POP-Q, observamos que há prolapso de parede vaginal anterior estádio I, pois Aa = -3 e Ba = -1, ou seja, a porção mais distal do prolapso está acima de -1 cm. Ocorre também, prolapso de parede vaginal posterior estádio II, pois Ap = -3 e Bp = 0, ou seja, a porção mais distal do prolapso encontra-se entre +1 e -1. Não há prolapso uterino. Sendo assim, dentre as opções, a melhor resposta é hipermobilidade do colo vesical e retocele (prolapso de parede vaginal posterior).
Resposta correta: letra A.
7 – Medicação e dosagem mais indicada para incontinência urinária por estresse são:
a) Tolterodina de ação prolongada 2-4 mg VO 1x/dia.
b) Trospium 20 mg VO 1-2x/dia.
c) Oxibutinina 2,5-10 mg VO a cada 8h.
d) Duloxetina 20-80 mg 1x/dia.
O tratamento da incontinência urinária por estresse, também conhecida como incontinência urinária de esforço, pode ser conservador, cirúrgico ou combinado. Dentre as opções de conduta conservadora, o tratamento clínico com duloxetina ou com agonistas alfa-adrenérgicos, como a fenilpropanolamina, é possível. A duloxetina é um inibidor da receptação de serotonina e noradrenalina e seu mecanismo de ação consiste no estímulo contínuo e progressivo no raboesfíncter no centro sacral da micção, durante o enchimento, sem interferências em seu relaxamento durante a micção. O trospium, a oxibutinina e a tolterodina são opções de tratamento da bexiga hiperativa.
Resposta: letra D.
8 – Paciente de 35 anos, obesa, refere incontinência urinária aos esforços. O estudo urodinâmico revelou tratar-se de hipermobilidade do colo vesical. Qual a melhor conduta?
a) Colpofixação retropúbica.
b) Cirurgia tipo sling.
c) Técnica cirúrgica de Kelly-Kennedy.
d) Técnica de Manchester.
A paciente em questão é obesa, apresenta queixa de incontinência urinária aos esforços com urodinâmica demonstrando hipermobilidade do colo vesical. Tradicionalmente, a hipermobilidade do colo vesical sempre foi abordada preferencialmente com a cirurgia de Burch ou colpofixação retropúbica. Mas, recentemente, este conceito foi alterado e a maioria dos autores considera a cirurgia de sling como técnica de escolha, por ser mais simples e apresentar altas taxas de sucesso. Além disso, pacientes obesas apresentam melhores resultados com o sling. A cirurgia de Manchester pode ser utilizada nos casos de prolapso uterino e a cirurgia de Kelly-Kennedy apresenta baixa taxas de sucesso em longo prazo.
Resposta: letra B.
9 – Qual, dentre os fatores abaixo, é considerado de risco quando associado à prolapso de órgão pélvico?
a) Cesariana eletiva.
b) Doença pulmonar obstrutiva crônica.
c) Diabetes.
d) Doença hepática.
e) Hipertensão arterial.
O prolapso de órgãos pélvicos decorre do rompimento do equilíbrio entre os mecanismos de suspensão e sustentação desses órgãos. O aumento da pressão intra-abdominal e os fatores ligados ao parto, como multiparidade, uso de fórcipe e período expulsivo prolongado são os fatores de risco mais associados a essa condição. Dentre as causas de aumento da pressão intra-abdominal, temos a doença pulmonar obstrutiva crônica e a constipação intestinal. As demais alternativas não são fatores de risco para prolapso genital.
Resposta: letra B.
10 – Tatiane, 55 anos, menopausada há seis anos, três partos cesarianos anteriores, sem uso de terapia de reposição hormonal, queixa de incontinência urinária há três anos com piora progressiva ao tossir e espirrar. Nega urgência miccional. Em sua avaliação clínica, não se visualizou perda ativa de urina ao exame físico e indicou-se o Estudo Urodinâmico (EUD) para melhor avaliação do caso.
Diante do resultado do EUD, assinale a alternativa INCORRETA:
a) Resíduo miccional mínimo indica boa capacidade de esvaziamento vesical.
b) Na fase de cistometria, pressão de perda de 100 cmH2O indica incontinência urinária de esforço por hipermobilidade do colo vesical.
c) Na fase de fluxo/pressão, baixa pressão do músculo detrusor da bexiga indica baixa probabilidade de obstrução infravesical.
d) Na fase fluxo/pressão, fluxo médio elevado indica baixa probabilidade de obstrução infravesical.
e) Ausência de contrações involuntárias do músculo detrusor da bexiga indica o tratamento com tolterodina como uma boa opção terapêutica.
A questão pergunta qual é a afirmativa INCORRETA sobre incontinência urinária de esforço. Vamos analisar as afirmativas.
Letra A: correta. O volume urinário residual é o volume que permanece na bexiga após a micção. Logo, um resíduo mínimo indica boa capacidade de esvaziamento vesical.
Letra B: correta. A cistometria avalia a relação pressão/volume. A pressão de perda consiste na pressão intravesical que leva a perda de urina pela uretra ao esforço, portanto sugere qual a pressão que a uretra suporta. Quando a pressão for maior que 90 cmH2O, o diagnóstico é de hipermobilidade do colo vesical.
Letras C e D: corretas. O estudo miccional consiste na relação fluxo/pressão. A obstrução uretral ocorre quando a pressão do detrusor é alta e o fluxo é baixo. Logo, é pouco provável de haver obstrução uretral quando a pressão do detrusor é baixa associada ao fluxo médio.
Letra E: incorreta. A tolterodina é utilizada no tratamento da bexiga hiperativa, que é definida pelas contrações involuntárias do detrusor.
Quando não há essas contrações involuntárias e o quadro clínico é de incontinência urinária de esforço, não há benefício no uso da tolterodina.
Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) CASA DE CARIDADE DE ALFENAS NSP SOCORRO – MG 11 – Dentre as alternativas abaixo, são considerados fatores que previnem a osteoporose em mulheres menopausadas: a) Estrogenoterapia, dieta rica em proteínas e em cálcio. b) Estrogenoterapia, dieta rica em proteínas e exercício físico. c) Dieta rica em proteínas e em cálcio e exercício físico. d) Estrogenoterapia, dieta rica em cálcio e exercício físico.
As medidas de prevenção da osteoporose consistem no estímulo ao exercício físico (aumentam a densidade óssea), dieta rica em cálcio (cálcio tem efeito benéfico na diminuição da taxa de perda óssea), interrupção do tabagismo e interrupção de drogas que aumentam a perda óssea (por exemplo, os glicocorticoides). A estrogenoterapia é eficaz na proteção contra a osteoporose ao inibir a reabsorção óssea, porém, considerando-se os riscos relacionados ao uso do estrogênio, ela é considerada um tratamento de segunda linha. Uma dieta rica em proteínas não interfere na massa óssea. Reposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DE OLHOS DE CONQUISTA LTDA – BA 12 – Paciente de 50 anos, G3P3A0C0, vida sexual ativa, menopausada há 3 anos, refere perda de urina involuntariamente e com esforços físicos. Fez um exame de estudo urodinâmico, cujo resultado foi hiperatividade detrusora. Com esse diagnóstico, o tratamento pode ser realizado da seguinte forma, EXCETO: a) Antiespasmódico / cloridrato de oxibutinina. b) Cirurgia de Kelly-Kennedy. c) Anticolinérgico / brometo de propantelina. d) Técnicas comportamentais / biofeedback, psicoterapia e hipnose.
A hiperatividade detrusora é um diagnóstico urodinâmico quando há contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento vesical e que está presente na incontinência urinária de urgência. Seu tratamento é clínico e tem como base o uso de drogas com propriedades anticolinérgicas e antiespasmódicas que bloqueiam os receptores muscarínicos da bexiga, como a oxibutinina, a tolterodina e os antidepressivos tricíclicos. As técnicas comportamentais, como retreinamento vesical, biofeedback, eletroestimulação, cinesioterapia, psicoterapia e hipnose também podem ser utilizadas para o restabelecimento da função vesical. A cirurgia de Kelly-Kennedy (colporrafia anterior) pode ser utilizada no tratamento da incontinência urinária de esforço, embora cada vez menos utilizada devido à baixa taxa de sucesso em longo prazo. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS 13 – No climatério pós-menopáusico, os níveis hormonais de FSH, estradiol, inibina e testosterona estão, respectivamente: a) Aumentado, diminuído, diminuído, diminuído. b) Aumentado, diminuído, diminuído, aumentado. c) Aumentado, diminuído, aumentado, inalterado. d) Diminuído, aumentado, aumentado, inalterado. e) Diminuído, aumentado, diminuído, diminuído.
Questão sobre as alterações hormonais na pós-menopausa. Após a menopausa, a hipófise, estimulada pelo GnRH, libera maiores quantidades de FSH e LH em uma tentativa de induzir os ovários a uma adequada produção de estradiol. Entretanto, o nível de estradiol, em geral, permanece inferior a 20 pg/ml. Assim, podemos ver que os níveis de FSH estão aumentados e de estradiol estão diminuídos. Na pós-menopausa, há redução de outros esteroides sexuais como a testosterona, que tem seus níveis reduzidos em 20%. Ocorre também redução, primeiramente, dos níveis de inibina B e, posteriormente, de inibina A. Portanto, percebemos que a letra A é a única correta, pois o único nível hormonal que possui aumento na pós-menopausa é do FSH. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS 14 – Qual o principal estrogênio circulante na pós- -menopausa? a) Estrona proveniente da aromatização periférica. b) Estriol de origem hepática. c) Estradiol de origem ovariana. d) Estrona de origem ovariana. e) Estradiol proveniente da aromatização periférica.
Questão simples! O principal estrogênio produzido após a menopausa é a estrona, a qual deriva da conversão periférica (aromatização) de androgênios, como a testosterona e, sobretudo, a androstenediona (produzida pelas adrenais e pelo estroma ovariano) no tecido muscular, hepático, cerebral e, principalmente, no tecido adiposo. Por esse motivo, as pacientes obesas têm maior produção endógena de estrogênios. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC – RS 15 – Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas do parágrafo abaixo: O (A) _____________________________é a técnica mais utilizada para correção dos prolapsos de parede vaginal anterior. Consiste na correção dos defeitos do (a) _______ ______________________________. a) Sling autólogo – fáscia endopélvica. b) Reparo paravaginal – elevador do ânus. c) Sacrocolpopexia – fáscia retovaginal. d) Colpoplastia anterior – fáscia pubocervical. e) Colpossuspensão – arco tendíneo da fáscia pélvica.
O tratamento cirúrgico mais utilizado para correção da cistocele ou prolapso da parede vaginal anterior corresponde à colporrafia/colpoplastia anterior, que consiste na abertura da parede vaginal anterior e plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha média. No entanto, vale lembrar que o tratamento considerado ideal para o prolapso de parede vaginal anterior consiste na reinserção da fáscia pubovesicocervical ao arco tendíneo da fáscia pélvica, garantindo a correção de defeitos centrais e paravaginais. Resposta: letra D.
