Orale Antikoagulantien

Question 1

Orale Antioagulantien

allg. Merkmale

Answer 1

Cumarine: Phenprocoumon und Warfarin

W: antikoagulatorisch (nur in vivo): Synthesehemmung der Vit K-abh Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX, X

wirken unselektiv (Faktoren II, VII, IX, X), haben erhebliche Interaktionen mit Pharmaka oder Nahrungsmitteln und benötigen regelmäßige Gerinnungskontrolle

verzögerter Wirkungseintritt, da noch intakte Vit-K-abh Gerinnungsfaktoren entsprechend ihrer HWZ zur Verfügung stehen; protahierte Wirkung: nach Absetzen 7-10d bis zur Normalisierung der Gerinnung

Cumarine an sich nicht antikoagulativ wirksam -> Hydroxycumarine (zB Dicumarol) antikoagulatorisch wirksam

hohe PEB

plazentagängig, muttermilchgängig -> KI: SS und SZ

gute Resorption nach oraler Gabe

hepatische Metabolisierung (CYP 2C9 + 3A4), renale Elimination der Metaboliten

Question 2

IND der Hydroxycumarine

Answer 2

Behandlung und Prophylaxe von Thrombose und Embolie (zB bei Vorhofflimmern, künstl. Klappenersatz, tiefen Venenthrombosen, nach Lungenembolie)

Question 3

Wirkmechanismus Hydroxycumarine

Answer 3

Synthesehemmung der Vit K-abh. Gerinnungsfaktoren II, VII, X und IX durch kompetitive Hemmung der Vit-K₁-Epoxid-Reduktase → unvollständige Vorstufen der Gerinnungsfaktoren

indirekte Antikoagulatien

Question 4

Gerinnungskaskade

Answer 4

Question 5

Gerinnungstests

Answer 5

INR =

Thromboplastinzeit TPZ (Patient) / TPZ (Kontrolle) x ISI (Korrekturfaktor)

INR ist ein Maß für die Aktivität des extrinsischen Systems

therapeutischer Bereich bei zB VHF: 2 - 3

Question 6

Kinetik Hydroxycumarine

Answer 6

HWZ: Phenprocoumon ~ 6d (Warfarin 1,5 - 2 d)

Wirkeintritt nach 2-3 d (eventuell initial Heparin), Wirkdauer 7-10d

99% PEB, enterohepatischer Kreislauf

Metabolisierung über CYP2C9, 3A4

Antagonisierung: Vitamin-K (12h - 2 d), Colestyramin

Prothrombinkomplex (PPSB) im Notfall

Question 7

NW Hydroxycumarine

Answer 7

• Blutungen
• teratogen (5% fetales Warfarin-Syndrom)
• reversibler Haarausfall, Störungen des Knochenaufbaus, GI-Störungen, allerdische Reaktionen
• “Marcumar”-Nekrosen

Question 8

KI und

Interaktionen

Hydroxycumarine

Answer 8

KI: erhöhte Blutungsneigung, bestehendes Risiko einer Läsion des Gefäßsystems, Hypertonie (> 200/105 mmHg), SS, Malcompliance

Interaktionen:

Steigerung der Antikoagulation durch (INR nimmt zu):

Vit-K-arme Nahrung, Hemmung Vit K-Resorption, Verdrängung aus der PEB (NSAR), Hemmung des Metabolismus (Metronidazol, Cimetidin, Cotrimoxazol), Schädigung Vit-K-prod. Darmbakterien durch AB

Verminderung der Antikoagulation durch (INR sinkt):

Vit-K-reiche Nahrung, Enzyminduktion (Rifampicin, Carbamazepin, Antiepileptika, Barbiturate)

Question 9

neue orale Antikoagulantien

Answer 9

• Xabane: Apixaban, Rivaroxaban
• Dabigatran

Question 10

Dabigatran

Answer 10

W: direkter reversibler Thrombin-Inhibitor (hemmt damit auch die Thrombin.induzierte Thrombozytenaggregation)

Substrat des P-Glykoprotein Transporters

IND: Prophylaxe venöser Thromboembolien nach elektivem Knie- und Hüft-TEP, Schlaganfall- und Embolieprophylaxe bei VHF

Int: P-GP-Inhibition (zB Chinidin, Verapamil, Amiodaron) -> Antikoagulation steigt, P-GP-Induktoren (Rifampicin, Johanniskraut) -> Antigoagulation sinkt; keine bekannten CYP-Interaktionen

Kinetik: HWZ 12 - 14h, Wirkung nach 2h, Dosierung 2x tgl.; Prodrug zur Erhöhung der Resorption, BV 6,5% -> regelmäßige Einnahme erforderlich, keine Gerinnungskontrolle erforderlich

NW: Blutungen, häufig GI-Störungen, Langzeitsicherheit noch unbekannt

Antagonisierung: bei Überdosierung: absetzen; vor Eingriffen: 2-5d vorher absetzen (min. 12h); im Notfall kein sicher wirksames Antidot verfügbar; Hämodialyse möglich

Elimination: 85% renal

KI: schwere Niereninsuff (CAVE: unter Dabigatran Nierenfunktion prüfen), schwere Leberfunktionsstörung

Question 11

Xabane

Answer 11

Rivaroxaban, Apixaban

W: direkter, reversibler Faktor-X-Inhibitoren

IND: Prophylaxe venöser Thromboembolien nach elektivem Knie- und Hüft-TEP; nur Rivaroxaban: Schlaganfall- und Embolieprophylaxe bei VHF, Lungenembolie bei tiefer Venenthrombose (Therapie und Prophylaxe)

Kinetik: Wirkeintritt nach 2-4h; Rivaroxaban: HWZ 7-11h, BV > 80%, 66% renal elim.; Apixaban: HWZ 12h, BV > 50%, 25% renal elim -> regelmäßige Einnahme erforderlich, keine Gerinnungskontrolle erforderlich

KI: schwere Lebererkrankungen, Rivaroxaban nicht bei schwerer Niereninsuff

NW: Blutungen, Langzeitsicherheit noch unbekannt

Antagonisierung: bei Überdosierung: absetzen; vor Eingriffen: 24-48h vorher absetzen (min. 12h); im Notfall kein sicher wirksames Antidot verfügbar