méningites virales

Question 1

méningites infectieuses non purulentes

Answer 1

Avant tout d’origine virale :
- entérovirus dont virus ECHO
- virus coxackie (plus rare) ;
- HHV6, virus varicelle-zona, virus EBV ou ourlien
- à redouter: HSV
Des bactéries, plus rarement:
- BK : méningite tuberculeuse
- Listeria (exceptionnel)

Question 2

Données anamnestiques évocatrices d’une méningite virale à entérovirus

Answer 2

• contexte épidémique: plusieurs cas en collectivité
• caractère saisonnier: ETE, début d’automne
• âge: 5-14 ans ++
• manifestations cliniques associées: éruptions, diarrhées, algies diffuses

Question 3

Analyse macroscopique LCR

Answer 3

• liquide clair +++

- liquide parfois opalescent (en cas de forte cellularité, comme avec les virus ourliens)

Question 4

Analyse cytologique LCR

Answer 4

• nombre de cellules 50-1 500/mm3 ;
• formule lymphocytaire ou panachée : 50–100 % de lymphocytes
• formule initiale parfois trompeuse chez l’enfant en cas de diagnostic précoce : prédominance de PNN

Question 5

Analyse biochimique LCR

Answer 5

• protéinorachie normale / peu augmentée: 0,4–0,6g/L

- normoglycorachie

Question 6

Examen microbiologique direct LCR

Answer 6

• pas de mise en évidence de bactérie

- à réévaluer selon l’éventualité d’une antibiothérapie en cours

Question 7

Culture microbienne LCR

Answer 7

• pas de mise en évidence de bactérie

- systématique (même si le LCR est clair et l’examen direct négatif)

Question 8

Examens complémentaires d’orientation vers une cause virale

Answer 8

• NFS-CRP : hyperleucocytose et élévation de la CRP habituellement absentes ou modérées
• PCT < 0,5 ng/mL (meilleur marqueur distinctif entre méningite bactérienne et méningite virale mais non absolu)
• hémoculture: souvent pratiquée.

Question 9

Examens complémentaires sur le LCR

Answer 9

• dosage des lactates dans le LCR < 3,2 mmol/L (rarement effectué)
• dosage de l’interféron alpha (origine virale)
• PCR entérovirus si orientation clinique
• PCR HSV en cas de signes encéphalitiques

Question 10

PCR ARN 16S

Answer 10

• pas toujours disponible

- utile pour éliminer une origine bactérienne devant un tableau supposé de méningite décapitée

Question 11

Orientation du patient

Answer 11

L’hospitalisation n’est pas systématique (gestion ambulatoire possible en cas de forme bénigne, sans hésitation diagnostique avec une méningite bactérienne ou une encéphalite).

Question 12

PeC en cas d’orientation très évocatrice de méningite virale commune

Answer 12

• traitement symptomatique: repos, antipyrétiques et antalgiques, antiémétiques, hydratation
• surveillance clinique étroite

Question 13

PeC si doute ou orientation vers une méningite bactérienne

Answer 13

antibiothérapie probabiliste IV

Question 14

PeC si doute ou orientation vers une méningo-encéphalite herpétique

Answer 14

aciclovir IV

Question 15

Suivi de l’enfant formes simples

Answer 15

• apyrexie en < 7 jours, souvent en < 48 heures pour les méningites à entérovirus
• contrôle du LCR inutile
• pronostic habituellement bon, sans dépistage systématique ultérieur

Question 16

Germes impliqués dans les méningo-encéphalites

Answer 16

• HSV (en 1er lieu)
• VZV, VIH, CMV, EBV, HHV6, entérovirus, grippe, adénovirus
• mycoplasme, Lyme, Bartonella henselae, chickungunya, BK, Listeria

Question 17

A rechercher selon le contexte devant une encéphalite aiguë

Answer 17

neuropaludisme: Plasmodium falciparum

Question 18

Données cliniques évocatrices d’une atteinte encéphalitique

Answer 18

• troubles variables et prolongés de la conscience
• crises convulsives (parfois état de mal épileptique)
• signes de localisation neurologique focaux, syndrome pyramidal
• troubles de l’équilibre, atteinte des paires crâniennes
• modifications durables du comportement, troubles mnésiques ou du langage
• troubles hémodynamiques

Question 19

Examen du LCR en cas de méningo-encéphalite

Answer 19

liquide clair avec pléiocytose modérée à prédominance lymphocytaire et hyperprotéinorachie modérée

Question 20

Examen du LCR en cas d’encéphalite

Answer 20

liquide clair avec cellularité le plus souvent normale

Question 21

Examens à réaliser sur LCR en cas de méningo-encéphalite

Answer 21

• dosage de l’interféron alpha
• PCR HSV (indispensable)
  ± en seconde intention selon le contexte : VZV, VIH, CMV, EBV, HHV6, Lyme…

Question 22

IRM cérébrale encéphalite

Answer 22

hypersignaux souvent bilatéraux et asymétriques des lobes temporaux en pondération T2 et FLAIR

Question 23

EEG méningo-encéphalite herpétique

Answer 23

tracé évocateur d’aspect ralenti avec ondes lentes périodiques et pointes-ondes frontotemporales

Question 24

Prise en charge thérapeutique méningo-encéphalite

Answer 24

• hospitalisation
• scope, VVP
• traitement antiviral probabiliste : aciclovir 500 mg/m2/8h IV
• traitement symptomatique : antipyrétiques, antiépileptiques si convulsions

Question 25

Prise en charge thérapeutique méningo-encéphalite forme grave de réanimation

Answer 25

• mesures générales chez l’enfant comateux : ventilation mécanique si Glasgow < 8…
• traitement de l’HTIC éventuelle (posture, ventilation, mannitol…)

Question 26

TTT méningo-encéphalite herpétique

Answer 26

aciclovir 500 mg/m2/8h IV 15-21 jours

Question 27

Conditions de l’arrêt du traitement probabiliste par aciclovir

Answer 27

en cas de négativité d’au mieux deux PCR HSV dans le LCR à 48 heures d’intervalle