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Ped > méningites bactériennes > Flashcards

méningites bactériennes Flashcards

1
Q

Deux bactéries prédominant chez l’enfant (nouveau-nés exclus)

A
  • Streptococcus pneumoniae: 2-12 mois ++

- Neisseria meningitidis: > 12 mois ++

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2
Q

Pronostic en France

A

Mortalité évaluée à 10 % et séquelles à 30 % en moyenne

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3
Q

S. pneumoniae

A
  • germe de portage des VAS du jeune enfant
  • cocci gram +
  • environ 60 % des méningites bactériennes entre 2 et 12 mois
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4
Q

impact de la généralisation du vaccin pneumococcique

A
  • réduction du pourcentage des méningites purulentes + réduction de la résistance de ceux-ci aux pénicillines
  • émergence de sérotypes de remplacement comme le pneumocoque de sérotype 19A non contenu dans le vaccin 7 valences
  • remplacement du vaccin 7 valences par un vaccin 13 valences
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5
Q

Résistances du pneumocoque

A

la prévalence de la résistance de S. pneumoniae aux bêtalactamines impose d’effectuer une détermination des CMI par la méthode du E-Test® de la pénicilline, de l’amoxicilline mais aussi du céfotaxime ou de la ceftriaxone pour toutes les souches isolées

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6
Q

N. méningitidis

A
  • bactérie de portage du rhinopharynx
  • possède une capsule polyosidique déterminant son sérogroupe: 12 sérogroupes (B, C, W135 et Y)
  • 60 % des méningites bactériennes après 12 mois de vie
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7
Q

Résistances ménincocoque

A
  • presque toutes sensibles à la pénicilline
  • émergence de souches intermédiaires à la pénicilline, n’a pas été associée à des échecs de traitement à posologies augmentées
  • C3G injectables toujours très sensibles -> traitement en 1re intention par une C3G injectable (cefotaxime ou ceftriaxone)
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8
Q

Deux mécanismes de résistance méningocoque

A
  • production de bêtalactamases (les C3G restent actives)
  • diminution de l’affinité des protéines liant les pénicillines (PLP) pour la pénicilline (présence de gènes mosaïques selon un mécanisme proche de celui pour S. pneumoniae)
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9
Q

Germes dans les méningites chez les enfants âgés de moins de 2 mois

A
  • streptocoque groupe B

- E. Coli

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10
Q

Méningites à Haemophilus influenzae b

A

actuellement exceptionnellement responsable de méningites depuis la généralisation en France de la vaccination anti-Haemophilus influenzae b

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11
Q

envahissement des bactéries vers les espaces méningés et le LCR

A
  • quasi exclusivement par voie hématogène
  • pénétration par continuité (brèche méningée) susceptible d’induire des méningites à pneumocoque ou à H. influenzae non typable exceptionnelle
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12
Q

Étapes préalables à l’envahissement des espaces méningés

A
  • colonisation bactérienne
  • survenue d’une bactériémie élevée et prolongée
  • franchissement de la BHE
  • multiplication bactérienne lente dans le LCR
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13
Q

2 types de colonisation bactérienne

A
  • des muqueuses nasopharyngées (pneumocoque, méningocoque)

- des muqueuses digestives (streptocoque du groupe B, E. coli)

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14
Q

Conséquences de la bactériémie élevée et prolongée

A
  • fréquente positivité des hémocultures (pneumocoque: 75 %, méningocoque: 40 %)
  • nécessité d’une antibiothérapie précoce avec activité bactéricide systémique
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15
Q

franchissement de la barrière hématoméningée par les bactéries

A
  • le maintien d’un seuil critique de bactériémie est un prérequis pour la traversée de la BHE par les pneumocoques,
  • l’incidence de ce seuil est moins clairement établie pour le méningocoque
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16
Q

Déclenchement du système de défense lors de la multiplication bactérienne dans le LCR

A
  • absence d’activité bactéricide naturelle dans le LCR (à la différence du sérum)
  • réponse de l’hôte par la production de cytokines par les cellules à activité macrophagique in situ (TNFα, interleukines 1 et 6)
  • afflux des PNN et augmentation de la perméabilité de la barrière hématoméningée
  • inflammation méningée, œdème cérébral et réduction des flux vasculaires cérébraux
  • ischémie et séquelles
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17
Q

Signes neurologiques à particulièrement rechercher chez le nourrisson

A
  • bombement de la fontanelle antérieure (au mieux identifié en position assise en dehors des cris)
  • modification du tonus neurologique (hypotonie de la nuque ou raideur anormale à la mobilisation du rachis avec rejet de la tête en arrière)
  • signes neurologiques de localisation.
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18
Q

Infections concomittantes

A 
OMA purulente (méningites à pneumocoque : 35 %),
foyer pulmonaire.
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19
Q

Signes neurologiques à particulièrement rechercher chez le grand enfant

A
  • raideur de nuque (flexion de nuque douloureuse et limitée alors que les mouvements de latéralité restent possibles)
  • signe de Kernig (flexion sur le tronc des membres inférieurs maintenus en extension, entraînant une flexion invincible des jambes sur les cuisses)
  • signes neurologiques de localisation
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20
Q

Situations d’urgence à identifier

A

signes hémodynamiques, cutanés et neurologiques

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21
Q

Signes de gravité hémodynamiques et PeC

A
  • signes de sepsis sévère : tachycardie, TRC ≥ 3 s, marbrures, extrémités froides, anurie
  • urgence : remplissage vasculaire, contre-indication à la réalisation d’une PL
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22
Q

Signes de gravité cutanés et PeC

A
  • signes de purpura fulminans : purpura rapidement extensif et nécrotique
  • urgence : antibiothérapie par C3G IV/IM avant transfert en réanimation
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23
Q

Signes de gravité neurologiques et PeC

A
  • signes d’HTIC, abcès ou empyème sous-dural: troubles de conscience, coma, convulsions
  • urgence : transfert en neurochirurgie, imagerie cérébrale préalable avant toute PL
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24
Q

2 examens biologiques systématiques

A

l’examen du LCR et l’hémoculture

+ dosage de la glycémie pour interprétation de la glycorachie

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25
Q

Contextes exigeant de ne pas réaliser ou de différer la PL

A
  • le purpura fulminans et/ou une instabilité hémodynamique → urgence = remplissage vasculaire et injection de C3G
  • signes évocateurs d’engagement cérébral → urgence = hémoculture (si possible), injection de C3G et TDM cérébrale
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26
Q

Indications examen de l’hémostase

A

purpura extensif ou saignement clinique

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27
Q

Interpréter le résultat d’un examen du LCR

A

Analyse macroscopique, cytologique, biochimique, bactério (examen microbiologique direct, culture microbienne)
Test Binax, PCR pneumocoque, méningocoque

28
Q

Analyse cytologique: seuils

A

hypercellularité > 10/mm3 (liquide trouble > 200/mm3)

29
Q

Causes de réaction panachée (PNN et lymphocytes)

A
  • précocité de l’examen,
  • antibiothérapie préalable insuffisante (méningite bactérienne partiellement traitée ou « décapitée »)
  • prélèvement traumatique, peut « faussement » élever la cellularité
30
Q

Analyse biochimique: seuils

A
  • hyperprotéinorachie > 0,40 g/L
  • rapport glucose LCR/sang < 40 % de la glycémie
  • hyperlactatorachie > 3,2 mmol/L (parfois utile)
31
Q

hypoglycorachie très basse

A

indice de mauvais pronostic

32
Q

coloration de Gram du LCR: méthode

A
  • sensibilité améliorée par concentration du LCR par cytocentrifugation
  • inoculum > 10^5 bactéries/mL nécessaire pour être visible
  • résultat en 30 min mais opérateur dépendant
33
Q

Interprétation coloration de Gram du LCR

A
  • cocci Gram positif en diplocoque: S. Pneumoniae
  • diplocoque Gram négatif: N. meningitidis
  • bacille Gram négatif polymorphe: H. influenzae
34
Q

Intérêt de la culture microbienne du LCR

A
  • confirmation de l’identification de la bactérie
  • étude de l’antibiogramme
  • évaluation de la CMI du germe aux C3G et à la pénicilline (pneumocoque)
35
Q

Bilan biologique

A
  • NFS : hyperleucocytose à polynucléaire
  • CRP élevée (peu discriminant de la méningite virale)
  • PCT > 0,5 ng/mL (bon marqueur distinctif entre méningite bactérienne et méningite virale)
  • glycémie (pour interprétation de la glycorachie)
  • PCR méningocoque sérique
  • iono en cas de diminution de la diurèse
36
Q

Binax

A

Test immunochromatographique Binax® : détecte les molécules de polysaccharides C contenues dans toutes les souches de S. pneumoniae (excellente sensibilité)

37
Q

PCR méningocoque sérique modalité

A

inutile si > 18 h après le début du traitement

38
Q

Autres méthodes de diagnostics de la méningite méningococcémique avec purpura fulminans

A

biopsie cutanée sur lésion nécrotique

39
Q

Intérêt détermination du sérogroupe du méningocoque

A

indispensable pour pouvoir instituer la prophylaxie vaccinale des sujets contacts

40
Q

Indications de l’imagerie cérébrale avant toute PL

A

Signes d’engagement cérébral:
- mydriase unilatérale, hoquet, mouvements d’enroulement
- troubles ventilatoires, instabilité hémodynamique
Troubles de vigilance sévères avec un Glasgow < 11
Crises épileptiques récentes ou en cours:
- si focales ou généralisées après l’âge de 5 ans
- seulement si hémicorporelles avant l’âge de 5 ans
Signes de localisation neurologique (paralysies oculomotrices, paralysie faciale ou des membres, ataxie, troubles sensitifs)

41
Q

Orientation devant suspicion de méningite infectieuse

A

hospitalisation, avec monitoring cardiorespiratoire et pose de voies veineuses périphériques de bon calibre
En réanimation si nécessaire, sinon en unité de soins intensifs pendant les 24 premières heures, à proximité d’un service de réanimation prévenu de l’état clinique de l’enfant

42
Q

Critères d’admission en réanimation médicale

A
  • purpura extensif
  • instabilité hémodynamique
  • score de Glasgow ≤ 8
  • signes neurologiques focaux, signes de souffrance du tronc cérébral
  • état de mal convulsif
43
Q

Indications du TTT de méningite

A
  • dès la suspicion diagnostique en cas de signes de détresse vitale (instabilité hémodynamique, signes d’engagement cérébral), avant la réalisation de la PL ou d’une hémoculture
  • dès la réalisation de la PL ou dès ses premiers résultats (LCR purulent avec cellularité > 10/mm3 et germe au direct)
44
Q

ABTH si le diagnostic de méningite à pneumocoque est suspecté (âge < 1 an, OMA purulente) ou confirmé

A
  • monothérapie IV = céfotaxime 300 mg/kg/j répartie en 4 injections
  • durée de l’antibiothérapie IV: 10 à 15 jours
45
Q

ABTH si le diagnostic de méningite à méningocoque est suspecté (âge > 1 an, contage, purpura) ou confirmé

A
  • monothérapie IV = céfotaxime 200 mg/kg/j répartie en 4 injections (ou ceftriaxone 100 mg/kg/j)
  • durée de l’antibiothérapie IV : 4 à 7 jours
46
Q

ABTH si le diagnostic de méningite à Haemophilus influenzae est suspecté

A
  • monothérapie IV = céfotaxime 200 mg/kg/j répartie en 4 injections (ou ceftriaxone 100 mg/kg/j)
  • durée de l’antibiothérapie IV : 7 jours
47
Q

Indications de la corticothérapie

A

méningite à Haemophilus influenzae b ou à pneumocoque

inutile dans la méningite à méningocoque

48
Q

Modalités de prescription de la corticothérapie

A

dexaméthasone IV 0,15 mg/kg/6 h de manière simultanée ou au plus tard dans l’heure suivant le début de l’antibiothérapie

49
Q

Suivi immédiat

A
  • paramètres cliniques et biologiques
  • imagerie cérébrale indiquée à 48-72h en cas d’évolution clinique défavorable ou de méningite à germe inhabituel (recherche complication)
  • examen du LCR indiqué à 48-72h en cas d’évolution clinique défavorable (+/- après imagerie cérébrale), à 48h d’antibiothérapie en cas de méningite à pneumocoque avec CMI aux C3G > 0,5 mg/L, ou en cas de méningite à germe inhabituel
50
Q

évolution clinique défavorable def

A

Persistance au-delà de 48–72 heures après le début du traitement de : fièvre > 38,5 °C, troubles de conscience, céphalées importantes

51
Q

CaT si évolution clinique défavorable

A
  • contrôle des marqueurs infectieux et inflammatoires (NFS, CRP/PCT)
  • rechercher une complication : imagerie cérébrale à la recherche d’un abcès
  • contrôle de l’examen du LCR avec dosage de la C3G dans le LCR
52
Q

Suivi à long terme

A
  • recherche d’une surdité acquise par audiométrie comportementale et potentiels évoqués auditifs (PEA) ou audiogramme conventionnel (selon l’âge): à J15 puis tous les 3 mois pendant 1 an
  • retard de développement psychomoteur et séquelles motrices
  • hydrocéphalie : mesure du périmètre crânien
  • comitialité : survenue ou récidive de crises
53
Q

Suivi: CaT si hypoacousie précoce

A

consultation ORL, TDM des rochers et IRM labyrinthique (dépistage d’une ossification intracochléaire susceptible de justifier la mise en place d’implants cochléaires)

54
Q

Éléments de mauvais pronostic

A
  • retard à la mise en route d’un traitement antibiotique
  • l’âge: nourrisson
  • le germe causal: pneumocoque
  • la gravité du tableau neurologique initial: coma, signes neurologiques de localisation ;
  • l’existence d’un collapsus associé (choc septique)
  • la faible réaction cellulaire, l’hypoglycorachie, l’hyperprotéinorachie (LCR)
55
Q

méningite bactérienne récidivante (pneumocoque)

A

rechercher systématiquement une brèche méningée

56
Q

Mesures préventives

A
  • isolement en milieu hospitalier du sujet malade jusqu’à la guérison clinique (méningocoque, Haemophilus influenzae b)
  • antibioprophylaxie des sujets contacts (méningocoque, Haemophilus influenzae b)
  • vaccination des sujets contacts (méningocoque)
  • déclaration obligatoire (infections invasives à méningocoque)
  • l’éviction de la collectivité des sujets contacts, la désinfection ou la fermeture d’un établissement scolaire fréquenté par le malade sont inutiles.
57
Q

Objectifs de l’antibioprophylaxie dans la méningite à méningocoque

A
  • éliminer le portage chez les sujets exposés aux sécrétions oropharyngées de l’enfant atteint
  • prévenir la diffusion dans la population d’une souche pathogène par des porteurs sains
58
Q

Sujets contacts nécessitant une antibioprophylaxie dans la méningite à méningocoque

A
  • distance < 1 mètre et durée du contact > 1 heure

- pas de notion de temps en cas de bouche-à-bouche (sauveteur)

59
Q

Modalités pratiques de l’antibioprophylaxie dans la méningite à méningocoque

A
  • administrée rapidement: dans les 24–48h suivant le diagnostic
  • aucune utilité au-delà de 10j après le dernier contact avec le malade
  • rifampicine voie orale pendant 2j
    POSOLOGIE
  • nouveau-né : 5 mg/kg/12 h
  • nourrisson et enfant : 10 mg/kg/12 h
  • adulte : 600 mg/12 h,
    en informant de la coloration orange des fluides
60
Q

Indications prophylaxie vaccinale dans la méningite à méningocoque

A
  • complète l’antibioprophylaxie lorsque la souche de méningocoque responsable est d’un sérotype vis-à-vis duquel existe un vaccin approprié (sérogroupes A, C, Y et W)
  • mêmes conditions que l’antibioprophylaxie
61
Q

Modalités prophylaxie vaccinale dans la méningite à méningocoque

A

Utilisation de vaccins polyosidiques conjugués:

  • vaccin méningococcique C conjugué monovalent
  • vaccin tétravalent conjugué (ou A/C/Y/W135) chez > 11 ans
62
Q

vaccination contre le sérogroupe B du méningocoque

A
  • vaccin protéique Bexsero®
  • n’est pas recommandée autour des cas sporadiques en France
  • réservée aux situations particulières (grappes de cas et épidémies)
63
Q

Déclaration obligatoire méningite à méningocoque

A
  • signalement: procédure d’urgence et d’alerte, sans délai par téléphone ou télécopie auprès du responsable de la veille sanitaire de l’ARS
  • signalements ensuite dirigés vers l’InVS pour le suivi épidémiologique
64
Q

Préventions méningites à pneumocoque

A
  • l’isolement n’est pas recommandé
  • aucune antibioprophylaxie n’est nécessaire, même chez les sujets non ou mal vaccinés
  • le calendrier vaccinal (Prévenar 13®) doit être complété le cas échéant chez le sujet malade et son entourage, sans délai particulier
  • elle ne fait pas l’objet d’une déclaration obligatoire
65
Q

Mesures préventives à envisager dans la méningite à H. influenzae b

A
  • isolement 24h
  • antibioprophylaxie chez l’enfant malade en relais du traitement curatif (rifampicine : 20 mg/kg/j en une seule prise pendant 4 jours) si vaccination incomplète chez les sujets contacts < 4 ans
  • compléter le calendrier vaccinal chez malade et contacts de < 5 ans
  • pas de déclaration obligatoire

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