Leukemier

Question 1

Vad är referensvärdet för LPK? Ungefär hur hög kan LPK bli fysiologiskt, t.ex vid svår pneumoni?

Answer 1

LPK ska ligga mellan 3,5-8,8 x 10^9 / L: Fysiologisk leukocytos brukar maximalt höja uppemot 20-30. Vid värden som överstiger detta bör malignitet misstänkas.

Question 2

Beskriv differentieringsstadierna från en HSC till en B-lymfocyt.

Answer 2

B-lymfocyter bildas, sannolikt via flera mellansteg, ur Common Lymphoid Progenitors. Dessa bildas i sin tur ur MPPs (Multipotent Progenitors) eller LMPPS (Lymphoid-primed MPPS) beroende på vem du frågar. MPPs är steget under HSCs (Hematopoetic Stem Cells).

Question 3

Beskriv var hematopoesen sker i olika stadier av livet.

Answer 3

I fosterstadiet sker hematopoes först i gulesäcken, innan den börjar ske i mjälte och lever, för att slutligen gå över till benmärgen (ffa höftben, skallben, stora rörben).

Question 4

Hematopoesen styrs och regleras i första hand av cytokiner från stromaceller och inflammatoriska celler, men två undantag finns. Vilka avses?

Answer 4

Erytropoetin, som produceras i njuren vid hypoxi i JG-appareten, och Trombopoietin som bildas i konstant hastighet av hepatocyter, och degraderas när det tas upp av trombocyt-progenitorer.

Question 5

Neutrofiler bildas via diverse morfologiskt igenkännbara förstadier: myeloblaster, promyelocyter, metamyelocyter och bandceller. I vilken utsträckning förekommer dessa vanligen i cirkulationen?

Answer 5

Inga neutrofilprekursorer skall i vanliga fall gå att återfinna i cirkulationen.

Question 6

Beskriv hur en thymoblast blir till en naiv T-cell.

Answer 6

Thymoblaster = CLPs som nått thymus och dedikerats till T-cellbildning: Från en början kallas de för dubbelnegativa, pga uttrycker varken CD4 eller CD8, inte heller någon TCR. Via VDJ-rekombination bildar de en TCR, samtidigt som de blir dubbelpositiva dvs CD4+, CD8+. De exponeras för autoantigen, och om de lyckas binda in så får de permissiva (överlevnad) och instruktiva (CD4 eller CD8) signaler. Slutligen testas de för central tolerans, och släpps ut i cirkulationen.

Question 7

Lymfoida maligniteter kan härstamma från olika celltyper: Vilken celltyp är vanligaste källan?

Answer 7

75% härstammar från pre-B-celler, 20% från T-celler, och 5% från mogna B-celler.

Question 8

Vilken är den allra vanligaste formen av leukemi?

Answer 8

CLL/KLL, kronisk lymfatisk leukemi.

Question 9

Vad skiljer en akut leukemi från en kronisk?

Answer 9

Definitionen av akut leukemi innebär att >20% av cellerna i benmärgen utgörs av blaster: Kronisk leukemi innebär då motsatsen.

Question 10

Vad skiljer akut lymfatisk leukemi från kronisk lymfatisk leukemi med avseende på riskgrupper?

Answer 10

ALL är vanligare bland barn och unga vuxna, till skillnad från KLL som nästan uteslutande drabbar vuxna/äldre.

Question 11

Ett sätt att skilja benign follikulär hyperplasi från follikulärt lymfom är att titta på ett stort antal B-cellers Ig-light chain fenotyp. Vad är förväntat resultat vid fysiologisk hyperplasi respektive vid malignitet?

Answer 11

När B-celler genomgår klonal expansion i respons på exogent stimuli, t.ex vid infektion, är det inte bara en enda cell som delar sig: Vi får i tidigt skede en polyklonal respons, med ett antal olika liknande men ej identiska B-celler med avseende på Ig-light chains. Om alla celler har likadana light chains, tyder det på att en enda cell delar sig ohämmad, vilket talar för follikulärt lymfom.

Question 12

Både lymfatiska och myeloida maligniteter kan ge upphov till B-symtom: Vad är det?

Answer 12

B-symtom innebär feber, kraftiga nattliga svettningar och ofrivillig viktnedgång >10% av kroppsvikt inom 6 månader.

Question 13

Beskriv hur lymfoproliferativa sjukdomar kan ge upphov till anemi och trombocytopeni.

Answer 13

Om de maligna cellerna i en lymfatisk leukemi förökar sig i benmärgen, kan de “ta över” och inte lämna plats/tillväxtfaktorer nog för normal erytro/trombopoes, vilket ger upphov till brist på dessa celler i blodet.

Question 14

Patienter med kronisk lymfatisk leukemi kan delas in i grupper med avseende på prognos. Ange några faktorer som påverkar prognosen.

Answer 14

Ju mindre benmärgsengagemang, desto bättre. Därför mäter man om patienten har normalt Hb och TPK, för att se ifall hematopoesen fungerar relativt ostört. Lymfkörtelengagemang samt organomegali är andra negativa prognostiska faktorer. Värsta möjliga prognos ges de med både benmärgssvikt samt spleno/hepatomegali.

Question 15

Vid misstanke om leukemi gör man i regel en differentialblodräkning i tidigt stadie. Detta kan göras på två sätt: Beskriv dessa, med fördelar och nackdelar.

Answer 15

Venös differentialräkning kan göras i samband med en vanlig blodstatus: Görs i maskin och skiljer på celler med avseende på storlek och granularitet. Mindre specifikt, men snabbt och billigt.
Kapillär differentialräkning innebär blodutstryk med räkning mha mikroskop. Dyrt, tidskrävande, men väldigt exakt.

Question 16

Vad innebär en vänsterförskjuten differentialräkning?

Answer 16

Ökad uppvisning av omogna cellformer i perifer cirkulation (enbart progenitorer från granulopoesen?).

Question 17

I många fall är det indikerat att göra biopsi av benmärgen vid utredning av leukemi, men i vissa fall räcker det med att göra en aspiration. Vad är skillnaden, och vilka är indikationerna för aspiration?

Answer 17

Aspiration innebär att enbart celler extraheras från märgen, medan biopsi innebär att en intakt del av vävnaden skärs ut. Aspiration kan enbart bedöma morfologin hos celler, med biopsi ger möjlighet att bedöma vävnadsstruktur. AML/KML kan diagnostiseras genom att konstatera att >20% av cellerna är blaster, varav aspiration räcker.

Question 18

Vad innebär cytogenetisk diagnostik av benmärg? Ange några former av sådan.

Answer 18

Diagnostiska metoder som kan påvisa genetiska/kromosomala abnormaliteter, från tydliga kromosomala förändringar (translokationer, additioner/deletioner av hela kromosomer) till punktmutationer och överuttryck/undertuttryck av särskilda gener. Innefattar karyotypning, PCR-diagnostik, flödescytometri och FISH.

Question 19

Nämn en typisk mutation vid CLL.

Answer 19

Mutation i promotorregionen för BCL2-proteinet, som ger abnormt hög uttryck och därigenom hämmar apoptos hos cellen.

Question 20

Vilken mutation är klassisk vid KML, och vilken behandling ges vid denna?

Answer 20

t(9;22): BCR-ABL-fusionsprotein = Philadelphiakromosomen. Behandlas effektivt mha tyrosinkinashämmare.

Question 21

Förklara begreppet “neutropen feber”.

Answer 21

Patienter som genomgår cytostatika-behandling mot leukemier kommer periodvis drabbar av leukopenier: De får då ett väldigt lågt antal neutrofiler. Detta innebär dels en ökad risk för infektion pga nedsatt försvar, dels även att eventuella infektioner inte kan besvaras med fullgod feberrespons, utan patientens temperatur överstiger sällan 38c. Av samma skäl kan man inte se infiltrat (som utgörs av ffa neutrofiler) på lungröntgen på dessa patienter om de drabbas av en pneumoni.

Question 22

Polycytemi, dvs förhöjt antal röda blodkroppar, kan bero på diverse tillstånd annat än myeloproliferativa sjukdomar: Ange några.

Answer 22

Gamla människor kan vara uttorkade, och därmed ha minskad blodvolym vilket ger ökad koncentration celler. Hypoxi till följd av lungsjukdom, t.ex sömnapné eller KOL, kan ge polycytemi via EPO-produktion. En annan möjlig orsak är EPO-producerande tumör, som dock är väldigt ovanligt.

Question 23

Hur kan man skilja Polycytemia Vera från fysiologiska polycytemier?

Answer 23

Låga EPO-nivåer indikerar på PV, då fysiologisk polycytemi till följd av t.ex hypoxi måste gå via EPO. Cytogenetisk diagnostik (JAK2-mutation) säkrar PV-diagnosen.

Question 24

Vad är största komplikationsrisken vid PV?

Answer 24

PV har ett stort överlapp med essentiell trombocytemi, som ger kraftigt ökad trombosrisk: Det är främst denna som måste behandlas.

Question 25

Vad är definitionen av ett myelom?

Answer 25

Malignitet av plasmaceller.

Question 26

Myelom karaktäriseras av 4 typiska abnormaliteter/engagerade system: Vilka?

Answer 26

CRAB!
C - Calcium: Förhöjt kalcium pga nedsatt njurfunktion och skelettnedbrytning.
R - Renal impairment: Förhöjt kreatinin pga enorm produktion av antikroppar/delkomponenter sätter stopp i tubulisystemet (Cylindrar av Tam-Horsefall proteiner!)
A - Anemia: Till följd av benmärgssvikt om plasmacellerna invaderar.
B - Bone: Osteoclastaktivering och skelettnedbrytning i närheten av benmärgen där man finner plasmacellerna.

Question 27

Beskriv värdet av en elfores vid utredning av myelom.

Answer 27

Elfores innebär att man analyseras en patients urin med avseende på förekomst av proteiner av olika storlekar. Patienter med myelom får en förhöjd M-komponent = Förhöjd nivå av en monoklonal antikropp, till extrema nivåer. AUC är sänkt på alla andra ställen i spektrat: detta kallas för en sänkt bakgrundsgamma.